Différents dossiers médicaux coexistent : dossier médical établi dans un établissement de santé public ou privé, dossier ou fiche d’observation...
Le dossier du patient contient les informations essentielles sur sa santé. En tant que médecin, vous êtes tenu d’ouvrir un dossier, papier ou informatisé, pour chacun de vos patients, de le gérer dans le respect du secret médical, de le conserver et d’y donner accès au patient, à sa demande.
Le contenu du dossier du patient
En établissement de santé public ou privé
Le contenu est fixé par l’article R.1112-2 du code de la santé publique, lequel prévoit que le dossier médical contient certaines informations, classées dans 3 catégories :
- Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier;
a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison prévue à l'article R. 1112-1-1 ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques...
- Les informations formalisées établies à la fin du séjour;
a) La lettre de liaison remise à la sortie prévue par l'article R. 1112-1-2 ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures)...
- Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Seules les informations figurant dans les catégories 1° et 2° peuvent être communiquées.
En exercice en cabinet médical ou en société
Selon l’article 45 du Code de déontologie médicale (article R.4127-45 du code de la santé publique) le médecin doit tenir pour chaque patient un dossier ou fiche d’observation qui comporte les informations nécessaires à la prise en charge et au suivi du patient :
- éléments objectifs cliniques et paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques,
- nature des soins dispensés,
- prescriptions effectuées etc
Les notes du médecin pouvant être considérées comme personnelles (éléments non formalisés : hypothèses de travail, documents préparatoires ou inachevés qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention) ne sont pas communicables au patient et aux tiers.
Le droit d’accès du patient
Selon la loi (article L. 1111-7 du code de la santé publique), le patient a le droit d'accéder aux informations concernant sa santé, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne. Dans l’hypothèse où le patient mandaterait une personne de son choix pour accéder aux informations figurant dans son dossier, la personne mandatée doit justifier de son identité et d’un mandat exprès et ne pas avoir de conflit d’intérêts ou défendre d’autres intérêts que ceux du patient. Ces informations sont communiquées au patient :
- au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande ;
- et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé.
Le délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie. La consultation des informations sur place est gratuite. Si le patient souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.
Si le patient est mineur
Le droit d’accès au dossier est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, excepté si le mineur a demandé le secret sur son état de santé et s’est opposé à ce que les informations le concernant soient communiquées au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale. Dans ce cas, le médecin doit tenter de convaincre le mineur de consentir à la communication de ces informations au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale. Ces derniers ne peuvent avoir accès aux informations tant que le mineur maintient son opposition. Le mineur peut demander à ce que le ou les titulaires de l’autorité parentale accèdent aux informations concernant son état de santé par l’intermédiaire d’un médecin.
Si le patient est un majeur protégé
En principe, c’est le patient protégé qui dispose du droit d’accès à son dossier médical, quelle que soit la mesure de protection ; La personne chargée de la mesure de protection n’a pas nécessairement un droit d’accès au dossier médical. Elle peut cependant y avoir accès si le juge des tutelles l’a expressément habilitée à représenter ou à assister le patient protégé pour les décisions actes touchant à sa personne.
Conservation du dossier du patient
La conservation des dossiers permet la continuité des soins, de répondre à une demande de communication du dossier par le patient et peut constituer un moyen de preuve en cas recherche de la responsabilité du médecin.
Conditions de conservation
Le médecin est responsable de la conservation des dossiers des patients qu’il a établis. Pour les dossiers constitués en établissement de santé, c’est l’établissement qui est responsable de leur conservation. Le directeur doit veiller à ce que les dispositions nécessaires soient prises pour en assurer la garde et la confidentialité.
Durée de conservation
Pour les dossiers constitués en établissement de santé : La durée de conservation est de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient (article R. 1112-7 du code de la santé publique). Si la durée de conservation s'achève avant le 28e anniversaire du patient, la conservation du dossier doit être prorogée jusqu'à cette date; Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès. Ces délais constituent des durées minimales. Selon les pathologies concernées, des durées de conservation plus longues peuvent être prévues. Pour les dossiers établis par un médecin en exercice en cabinet médical ou en société : En l’absence de texte fixant le délai de conservation de ces dossiers, il a été d’usage de conseiller une conservation pendant 30 ans, durée alignée sur le délai de prescription de l’action en matière de responsabilité médicale. Ce délai a été ramené à 10 ans à compter de la consolidation du dommage par la loi du 4 mars 2002. Le CNOM recommande aux médecins d’appliquer les délais de conservation prévus pour les établissements de santé.